Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Środzie Śląskiej

03.03.2020 •

Paulina Mielczarek •

Wniosek i załączniki MI C1

Załączniki

Wniosek Moduł I Obszar C Zadanie 1 Rozmiar: [173.8 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Lista załączników do wniosku C1 Rozmiar: [105.2 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 1 Oświadczenie o dochodach Rozmiar: [195.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 3 Zgoda na przetwarzanie danych Rozmiar: [374.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 8 Druk pełnomocnictwa Rozmiar: [374.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 18 Zaświadczenie lekarskie Rozmiar: [184.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Oświadczenie o zdarzeniach losowych 2024 Rozmiar: [204.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -

03.03.2020 •

Paulina Mielczarek •

Wniosek i załączniki MI C2

Załączniki

Wniosek Moduł I Obszar C Zadanie 2 Rozmiar: [371 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Lista załączników do wniosku C2 Rozmiar: [71.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 1 Oświadczenie o dochodach Rozmiar: [195.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 3 Zgoda na przetwarzanie danych Rozmiar: [374.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 8 Druk pełnomocnictwa Rozmiar: [156.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Oświadczenie o zdarzeniach losowych 2024 Rozmiar: [204.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -

03.03.2020 •

Paulina Mielczarek •

Wniosek i załączniki MI C3

Wzory formularzy stosowanych w ramach Obszaru C3 - C4

W trakcie ubiegania się o pomoc w zakupie protezy lub w utrzymaniu sprawności technicznej takiej protezy) obowiązują poniższe formularze.

Propozycja oferty – należy złożyć wraz z wnioskiem dwie oferty (z niezależnych protezowni), oferty będą analizowane przez eksperta PFRON:

Specyfikacja i kosztorys – należy przedłożyć Realizatorowi programu wraz z rozliczeniem udzielonego dofinansowania, dokument będzie analizowany przez eksperta PFRON:

Prosimy, aby oferenci/wykonawcy - wystawcy ww. dokumentów korzystali z zamieszczonych formularzy/plików, wypełniając je w wersji elektronicznej.

Zamieszczone druki (wzór od nr 9 do nr 12) prosimy stosować jedynie w sytuacji braku takiej możliwości technicznej.

Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczania udzielonej pomocy.

Załączniki

Wniosek Moduł I Obszar C Zadanie 3 Rozmiar: [377.2 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Lista załączników do wniosku C3 Rozmiar: [147.6 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 1 Oświadczenie o dochodach Rozmiar: [195.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 3 Zgoda na przetwarzanie danych Rozmiar: [374.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 8 Druk pełnomocnictwa Rozmiar: [156.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 7 Wywiad zawodowy Rozmiar: [132.1 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 9 Propozycja specyfikacji i kosztorysu Rozmiar: [256.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 11 Specyfikacja i kosztorys protezy Rozmiar: [249.1 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 19 Zaświadczenie lekarskie Rozmiar: [195.2 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Oświadczenie o zdarzeniach losowych 2024 Rozmiar: [204.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -

03.03.2020 •

Paulina Mielczarek •

Wniosek i załączniki MI C4

Wzory formularzy stosowanych w ramach Obszaru C3 - C4

W trakcie ubiegania się o pomoc w zakupie protezy lub w utrzymaniu sprawności technicznej takiej protezy) obowiązują poniższe formularze.

Propozycja oferty – należy złożyć wraz z wnioskiem dwie oferty (z niezależnych protezowni), oferty będą analizowane przez eksperta PFRON:

Specyfikacja i kosztorys – należy przedłożyć Realizatorowi programu wraz z rozliczeniem udzielonego dofinansowania, dokument będzie analizowany przez eksperta PFRON:

Prosimy, aby oferenci/wykonawcy - wystawcy ww. dokumentów korzystali z zamieszczonych formularzy/plików, wypełniając je w wersji elektronicznej.

Zamieszczone druki (wzór od nr 9 do nr 12) prosimy stosować jedynie w sytuacji braku takiej możliwości technicznej.

Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczania udzielonej pomocy.

Załączniki

Wniosek Moduł I Obszar C Zadanie 4 Rozmiar: [392.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Lista załączników do wniosku C4 Rozmiar: [147.2 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 1 Oświadczenie o dochodach Rozmiar: [195.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 3 Zgoda na przetwarzanie danych Rozmiar: [374.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 8 Druk pełnomocnictwa Rozmiar: [156.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 10 Propozycja specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy Rozmiar: [253.2 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 12 Spefyfikacja i kosztorys naprawy protezy Rozmiar: [252.6 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 19 Zaświadczenie lekarskie Rozmiar: [195.2 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Oświadczenie o zdarzeniach losowych 2024 Rozmiar: [204.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -

03.03.2020 •

Paulina Mielczarek •

Wniosek i załączniki MI C5

Załączniki

Wniosek Moduł I Obszar C Zadanie 5 Rozmiar: [193 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Lista załączników do wniosku C5 Rozmiar: [71.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 1 Oświadczenie o dochodach Rozmiar: [195.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 3 Zgoda na przetwarzanie danych Rozmiar: [374.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 8 Druk pełnomocnictwa Rozmiar: [156.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 20 Zaświadczenie lekarskie Rozmiar: [180.2 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Oświadczenie o zdarzeniach losowych 2024 Rozmiar: [204.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -

03.03.2020 •

Paulina Mielczarek •

Wniosek i załączniki MI D

Załączniki

Wniosek Moduł I Obszar D Rozmiar: [186.6 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Lista załączników do wniosku D Rozmiar: [70.9 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 1 Oświadczenie o dochodach Rozmiar: [195.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 3 Zgoda na przetwarzanie danych Rozmiar: [374.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 6 Oświadczenie osoby sprawującej opiekę Rozmiar: [167.4 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 8 Druk pełnomocnictwa Rozmiar: [156.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Oświadczenie o zdarzeniach losowych 2024 Rozmiar: [204.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -

03.03.2020 •

Paulina Mielczarek •

Wniosek i załączniki MII

Załączniki

Wniosek Moduł II Rozmiar: [224.2 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Lista załączników do wniosku M II Rozmiar: [72.4 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 1 Oświadczenie o dochodach Rozmiar: [195.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 3 Zgoda na przetwarzanie danych Rozmiar: [374.3 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 5 Oświadczenia o zdarzeniach losowych Rozmiar: [204.8 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 8 Druk pełnomocnictwa Rozmiar: [156.7 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Wzór nr 4 Zaświadczenie ze szkoły/uczelni Rozmiar: [183.5 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -
Oświadczenie edukacja Rozmiar: [180.5 KiB] - Typ pliku: PDF - Ilość pobrań: -